Wie wirkt sich die Digitalisierung in der Medizin auf unser werteorientiertes Verständnis von Medizin aus? Welche Kompetenzen es beim Umgang mit neuen Innovationen braucht und warum Ethik ein „Hardskill von morgen“ ist, erklärt Prof. Dr. Stefan Heinemann, unter anderem Sprecher des Ethikgremiums „Smart Hospital“ der Universitätsmedizin Essen, im Rahmen seines Workshops auf der HCP.digital am 12. Juni 2021. 

Ethik in der digitalen Medizin – „Hardskill von morgen“

Das Jahr 2020 steckte voller Überraschungen, was die Digitalisierung in der Medizin angeht. Prof. Dr. Stefan Heinemann ist Professor für Wirtschaftsethik an der FOM Hochschule und Sprecher der Ethik-Ellipse Smart Hospital der Universitätsmedizin Essen und fokussiert die ökonomische und ethische Perspektive auf die digitale Medizin und Gesundheitswirtschaft. Für ihn sind auf allen Ebenen sowohl Entwicklungen, aber auch neue Herausforderungen spürbar. Diese Veränderungen reichen von aktuellen Gesetzesentwicklungen und Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGa) über die Leitidee des „Smart Hospital“ bis hin zum Umgang der Menschen in unterschiedlichsten Gesundheitsberufen mit diesen neuen digitalen Möglichkeiten. „Noch sind wir zwar nicht soweit, dass wir hinsichtlich der Digitalisierung wirklich souveräne Profis und Patienten hätten, aber ich denke, wir sind auf dem Weg. Ein Weg, der, einmal eingeschlagen, am besten gerade und bewusst beschritten wird; den falsch abbiegen und umdrehen wird schwierig werden, zumal der Weg in Richtung digitaler Medizin als legitime digitale Medizin kein leichter aber ein begrüßenswerter sein wird.“, erklärt der Philosoph und Theologe.

Theorie, Modell, Diskurse sind wichtig, aber am Ende komme es auf die Praxis an – dies sei eine erste große Herausforderung bei der digitalen Transformation der Medizin und Gesundheitswirtschaft. Bei den Herausforderungen in der Praxis komme es dabei wesentlich auf das Upskilling im Sinne der digital health literacy der medizinisch Verantwortung tragenden und die Stärkung der Patientengesundheitsdatensouveränität an. Angebote in diese Richtung nehmen zu, für Patientinnen und Patienten aber auch in der beruflichen Qualifizierung. „Hier ist es wichtig, im Bereich digitale Medizin so sprachfähig zu sein, dass man nicht am Ende als Ärztin, als Arzt oder Pflegende, Pflegender zur Zweitmeinung wird neben einem Algorithmus oder gar zur Drittmeinung neben dem vermeintlich guten oder auch weniger guten Informationsstatus der Patientinnen und Patienten,“, so Prof. Heinemann. „Patientin/Patient-Ärztin/Arzt-Maschine“ wird die neue Relation sein und dieses völlig andersartige Verhältnis nicht zu einer wenn auch partiellen Entwertung des ethisch fundierten Beziehungsgeschehens zwischen beteiligten Menschen werden zu lassen sei dabei zentral. Denn nur Menschen könnten moralische Akteure sein und sollten dies auch bleiben. Die ethical digital health literacy muss also als zentrale Dimension hinzutreten, so Prof. Heinemann. Auf der Sachebene gilt es, digitale Chancen und Risiken zu verstehen und auf der normativen Ebene einordnen und bewerten zu können. 

Die künftige Herausforderung neuer ethischer Fragestellungen

Die zweite große Herausforderung ist zudem IT-Sicherheit und Datenschutz. Datenschutz darf kein Luxus für Gesunde sein, die ratio legis des europäischen Datenschutzes, die Autonomie in den Mittelpunkt zu stellen, sei so ethisch begrüßenswert wie die faktische Umsetzung genau diesen guten Grundgedanken zunehmend unwirklich werden lässt. „Mit der DSGVO geht sehr viel“, ergänzt der Experte für Wirtschaftsethik. „Aber gerade, wenn es um Gesundheit geht, ist das harte Ausreizen aller rechtlichen Möglichkeiten sowie eine weniger orthodoxe Auslegungsphilosophie ethisch geboten.“ Am Ende, so Prof. Heinemann, wird der nachgerade unabweisbare Nutzen zu heilen oder Prävention zu ermöglichen die Attraktivität von Marktteilnehmern massiv erhöhen, die lediglich Rechtsarbitrage betreiben oder klug mit dem EU-Rahmen gestaltend umzugehen vermögen. Aber nicht die zugrundeliegende Werte teilen. Diese Entwicklung könnte genau das provozieren, was der Gesetzgeber zu vermeiden sucht: Eine digitale Gesundheitswelt jenseits der Grundideen des SGB. Es muss möglich sein, Nutzen für Patientinnen und Patienten zu generieren ohne dabei gleichzeitig in einen radikalmarktlichen Utilitarismus abzugleiten, der kein Anliegen an Gerechtigkeit mehr haben kann. Dazu sollten die Grundversorgungssysteme endlich agil und digital werden und die profitorientierten Akteure legitime Business Modelle entwickeln.   

Die größte Herausforderung der digitalen Welt in Medizin und Gesundheitswirtschaft seien jedoch mögliche Konflikte mit der Kernethik der medizinischen Berufe. Denn Gesundheitsberufe seien Berufe besonderer Art, die eine ganz intensive Beschäftigung mit Ethik erforderten: „Medizin ist mithin ein Beruf, der sozusagen ein Amalgam bildet aus Wissenschaft, Handwerk, Kunst und Ethik. Und damit umzugehen im digitalen Kontext wird sicherlich auch eine ganz neue Herausforderung, schlicht, weil sich ganz neue Fragestellungen ergeben werden.“

Digitale Medizin macht Ethik noch viel notwendiger

Doch wie beschreibt man überhaupt Ethik in der Medizin? Prof. Heinemann fasst Ethik als Theorie der Moral, „als Reflexion auf die Differenz von Sein und Sollen.“ „Ich kann Menschen danach fragen, welche Überzeugungen und Haltungen sie vertreten und ich kann mir auch ihre Handlungen anschauen. Ethik ist im Grunde die Reflektion darüber“, erklärt der Leiter der Forschungsgruppe „Ethik der digitalen Gesundheitswirtschaft & Medizin“ der FOM Hochschule. „Und die Ethik der Medizin ist eine Disziplin, die so alt ist wie die Medizin selbst.“ Medizin unterscheide sich von Ingenieurswissenschaft oder Informatik dadurch, dass es um leibliche Wesen mit einer Seele gehe, die in besonderer Situation Hilfe benötigten oder eben durch Prävention dabei unterstützt würden, gar nicht in diese besondere Lage einer Erkrankung zu kommen. „Ethik ist etwas, das eingeschrieben ist in das Fach Medizin selbst, und die digitale Medizin verändert das nicht. Im Gegenteil, sie macht die Ethik noch viel notwendiger als sie immer schon war.“ 

Antike Gedanken mit aktuellem Mehrwert

Teilweise komme bei seinen Studierenden die Frage auf, ob man sich denn wirklich Vorträge zu Aristoteles oder Kant anhören müsse, wenn es heute in der Medizin um Big Data, Robotik und Künstliche Intelligenz gehe. Prof. Heinemann hat darauf eine klare Antwort: „Ja, man muss sich das anhören und versuchen, sich damit zu beschäftigen. Das sind bereits deswegenspannende Inhalte, weil es schon eine Faszination innehat, dass Gedanken, die vor hunderten oder gar tausenden Jahren gedacht wurden, heute noch absolut anschlussfähig sind und echte Mehrwerte bringen.“ Akteure, die sich professionell mit diesen Themen befassen, müssten immer wieder versuchen, diese in der Realität greifbar zu machen, damit man nicht „den Eindruck hat, das sei nur ein theorizistisches Bildungsgeschehen, das im Grunde aber nichts mit meiner Realität zu tun hat“. Es gehe nicht darum, irgendjemandem mit erhobenem Zeigefinger Vorträge zu halten, sondern darum, Reflektionskompetenzen für ethische Bewertungsmöglichkeiten und resultierende Handlungskompetenzen zu vermitteln. Das gelte nun eben auch in der digitalen Medizin.

Kommende Generationen benötigen digitale Kompetenzen

Der Wirtschaftsethiker ist der Ansicht, dass wir gerade eine Art Transformationsgeneration erleben, was sich beispielsweise in der Anpassung der Approbationsordnung zeige. Solche Änderungen seien wichtig, damit die kommenden Generationen der Medizin- und Pflegeberufe über die bereits erwähnte „digital literacy“ bzw. „data literacy“ verfügen, also Daten nicht nur kennen, sondern auch interpretieren können. Diese Fähigkeit sei „etwas, das uns als Mensch noch und wohl auch weiterhin vom Algorithmus differenziert“. Diese Kompetenz müsse jedoch erst einmal aufgebaut werden: „Ich erlebe es ja selbst in den e-Health-Netzwerken, dass Menschen, die ganz normal in ihrem beruflichen Alltag stehen, oft der Zugang fehlt. Was nachvollziehbar ist, wenn man sich nicht täglich damit beschäftigt. Es ist nahezu unmöglich als endlich mustererkennender Geist einen flächendeckenden Informationsüberblick zu erhalten, das ist auch gar nicht notwendig. Wichtiger ist eine gesunde Selektions- und Kontextkompetenz – den Wettbewerb mit einer KI beim durchforsten von Masse können wir nicht gewinnen. Das tut auch nicht Not – wichtiger ist es, unsere Soft Skills, Nähe, Wärme, Empathie und Menschlichkeit zu entwickeln und in professionellen Kontexten nicht bloß als „Kosten“, sondern als Erfolgsfaktor wahrzunehmen.“ Zusätzlich sei auch nicht jeder als Digital Native mit den neuen Technologien aufgewachsen, der digital health divide stehe vor der Tür. Deprofessionalisierungstendenzen sowie eine denkbare der Depersonalisierung sind auf der Seite der Professionals durchaus ein ernstzunehmendes Risiko – Verantwortungsexternalisierung und Kompetenzreduzierung wären ein nicht hinnehmbarer Rückschritt, im Gegenteil: „Fit zu werden für die Zukunft ist die Bedingung der Möglichkeit für deren erfolgreiche und legitime Gestaltung“.

Digitalisierung: „Es kommt darauf an, was man damit macht“

Die Medizin sei, wie der Professor für Wirtschaftsethik ausführt, immer schon innovationsfreudig gewesen. Natürlich sei mit Fortschritt, wie beispielsweise neuen Therapien, immer ein Risiko verbunden, was eine evidenzbasierte Medizin notwendig mache. „Ich denke aber, die Einführung des Stethoskops ist nochmal etwas anderes als die Einführung einer Präzisionsprävention durch vollkommen durchquantifizierte Lebensentwürfe von Menschen. Das scheint mir wirklich ein struktureller und nicht nur ein gradueller Unterschied zu sein. Deswegen kann man nicht einfach sagen, dass Digitalisierung auch nur ein Instrument isei.“ Das sei zwar im Kern richtig, aber sie sei ein Instrument, das in besonderer Weise dazu geeignet sei, Menschen dazu anzuregen, die eigenen Grenzen zu beseitigen und sich dabei von sich selbst zu entfremden. Nichtsdestotrotz sei Digitalisierung in der Medizin keine Gefahr per se, ebenso wie Geld, die Ökonomie oder die Betriebswirtschaftslehre per se keine Gefahr darstellten. „Diese Dinge sind Zielerreichungstechniken. Damit können Sie Weltfrieden genauso wunderbar mit In- und Output-Faktoren organisieren wie Massenvernichtung.“ Die ethischen Argumente könnten daher nicht aus der Ökonomie bzw. aus der digitalen Technologie kommen, sondern sie müssten aus der Ethik kommen, die diese neuen Möglichkeiten mit angemessenen und wohlabgewogenen Argumenten bewertet. „Per se schlecht? Keineswegs. Es kommt darauf an, was man damit macht und das man sich der Einordnung bewusst ist.“

Brauchen Innovationen einen „Ethik-TÜV“?

Im Konsumbereich gibt es verschiedenste Ethik-Siegel. Solch ein Signal zur Bewertung von Innovationen zu haben, hält Prof. Heinemann zwar für sinnvoll, man müsse aber genau abwägen, wie so etwas ausgestaltet sein könnte: „Es gibt Überlegungen dazu, zum Beispiel von der Bertelsmann-Stiftung, wie man Algorithmen vernünftig nach sorgfältig ausgewählten ethischen Prinzipien qualifiziert und schaut, was wir wollen und was nicht.“ Damit das funktioniert, muss das Verfahren seiner Ansicht nach sowohl sehr transparent als auch am Puls der Zeit sein. Der Experte für Wirtschaftsethik vergleicht das Prinzip mit Ethik-Kommissionen: „Es ist sehr wichtig, dass dort Kolleginnen und Kollegen sitzen, die Ethik verstehen, die aber auch Kenntnis über die eigentliche Sache haben und Ethik nicht nur als erhobenen Zeigefinger sehen, der Dinge verhindert.“ Ethik, die neben Orientierung nicht auch Gestaltungspotenzial bietet, ist für ihn nur abstrakter Moralismus. „Insofern würde ich sagen, dass ein ‚Ethik-TÜV‘ unter der Bedingung sinnvoll ist, wenn damit ein kluges, strukturiertes, transparentes Nachdenken über Entwicklungen in der digitalen Medizin gemeint ist. Der Ethik-TÜV muss selber auch zum Ethik-TÜV. Eine Ethik der Ethik ist vom Grundsatz notwendig. Denn wenn Ethik den Raum der Wirklichkeitsgestaltung zu verlassen droht, könnte ein abstrakter Moralismus folgen, der niemandem nutzt. Da die Prinzipien der Ethik identisch sind mit den Prinzipien der Ethik der Ethik usw. ist kein infiniter Regress zu erwarten. Für die digitale Technikrealität in der Medizin bedeutet dies: Ethik zieht rote Linien, aber eine solche ist eben auch, auf Technik nicht dort zu verzichten, wo mit Technik als legitimes Mittel legitime Zwecke verfolgt werden. Sollen impliziert Können aber was man soll und kann soll man dann auch wirklich werden lassen.“ 

Das Beispiel des TÜV beschreibe zudem jedoch eher ein „entweder oder“: „Wenn ich mein Auto dort hinbringe, sagt mir keiner, dass es grob im Konsens halbwegs fahrtüchtig ist, sondern es ist entweder so oder es ist nicht so.“ Man müsse in der Ethik jedoch damit leben, dass ganz viel aus Konsens und dem Nachdenken über Dinge bestehe. Dies sei auch ersichtlich, wenn man sich das höchste Ethikgremium, den Ethikrat, anschaue. Denn hier könnten schwierige Themen durchaus zunächst nicht mit einer Mehrheit votiert werden. Gerade deswegen seien Kommissionen und Diskussionen über Ethik immens wichtig und es seien mehr davon nötig, so Prof. Heinemann. „Allerdings weise besetzt – ein Kommissionsfetishismus darf nicht sein. Ethics Glamour auch nicht. Zu einer guten Besetzung gehört Diversität der Teilnehmenden, Interdisziplinarität und zudem ist eine gute Governance wesentlich.“

Eine bessere Medizin durch Innovationen

Mit der Technikfolgenabschätzung habe Deutschland bereits eine gute Tradition, wenn es darum gehe, den möglichen positiven Nutzen einer Technologie gegen die möglichen Nachteile abzuwägen. Es gehe schließlich nicht um die Innovation zum Zweck der Innovation. Das Kriterium solle nicht sein, etwas zu tun, weil es möglich ist, sondern, weil es richtig ist und „in diesem konkreten Fall für die Patientinnen und Patienten und die Profis im System handfeste, evidenzbasiert greifbare Mehrwerte bietet und wir dadurch eine bessere Medizin bekommen“. So sei es dann auch unethisch, vorschnell zu sagen, dass man zum Beispiel „aus Prinzip“ Telesprechstunden oder OP-Roboter ablehne, wenn dieses Prinzip nicht beanspruchen kann, werthafter zu sein, als die beispielsweise Heilungsperspektiven. 

Der Philosoph und Theologe findet es wichtig, dass auch bei der Veranstaltung HCP.digital die Ethik vertreten ist. Die Vorträge und Workshops hält er für eine gute Möglichkeit, um rund um die Digitalisierung in der Medizin ins Gespräch zu kommen, sich zu vernetzen und das Thema noch einmal etwas stärker zu reflektieren. „Ethik wird aus meiner Sicht ein Hardskill von morgen sein. Ich halte das für eine ernstzunehmende Kompetenz, um in einer Gesellschaft von morgen beim Thema Gesundheit und auch generell erfolgreich handeln zu können.“ 

Weitere Informationen 

Autorin: Tanja Peschel

Datum: Januar 2021

Quellen: Interview mit Prof. Dr. Stefan Heinemann, 18.12.2020